Załącznik Nr 2 do Wniosku o przyjęcie dziecka do Przedszkola im. Świętej Rodziny przy Parafii NMP w Gdyni

......................................................
(imię i nazwisko rodzica (opiekuna prawnego)

Oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie

Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że*: ....................................................................... wychowuję samotnie jako panna/kawaler/wdowa/wdowiec/osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu/osoba rozwiedziona** i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem.

* proszę wpisać imię i nazwisko dziecka
** właściwe podkreślić


Gdynia, dnia ......................                           ...........................................
                                                              Czytelny podpis rodzica (opiekuna prawnego)